ひろしま避難者の会「アスチカ」への入会を希望される方は以下のフォームにご記入の上、「入力内容の確認」ボタンを押してください。
*代表者お名前
 
ふりがな
 
*電話番号
- -
*メールアドレス
*お住まいの住所
*避難元住所
*広島に避難中のご家族①(本人)
,,,
 氏名、続柄、年齢、学年(大人の方は「大人」)をご記入ください。
広島に避難中のご家族②
,,,
広島に避難中のご家族③
,,,
広島に避難中のご家族④
,,,
広島に避難中のご家族⑤
,,,
*避難開始時期
備考欄
×